Le jeudi 26 novembre 2009 à Arras, Réseau Santé Qualité
organise, en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS), une rencontre régionale sur le thème de la prévention et de la gestion des risques au bloc opératoire.
Près de la moitié des incidents et accidents médicaux au bloc opératoire seraient évitables
En France aujourd’hui 6,5 millions d’interventions chirurgicales sont réalisées chaque année. On estime que 60 000 à 95 000 complications graves surviennent au cours de l’intervention. Près de la moitié de ces incidents, accidents et complications seraient évitables (source : enquête ENEIS, ministère de la santé, 2005). Une autre étude publiée par le New England Journal of Medicine révèle que ces erreurs ne sont pas inéluctables.
En transposant au bloc opératoire la pratique check-lists obligatoires dans l'aviation civile, il est possible de réduire de 40 % le risque de décès par erreur et d'un tiers celui de complications majeures accidentelles en chirurgie.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a demandé à huit hôpitaux (Toronto, Seattle, Londres, Amman, Auckland, New Delhi…) d'appliquer systématiquement une check-list au bloc opératoire. Ils ont d'abord mesuré le taux de complications et de décès dus à des erreurs évitables pour 3 733 patients opérés avant la mise en œuvre du protocole. Puis ils les ont comparés aux taux de décès et complications survenus au cours de 3 955 interventions, après la mise en œuvre de cette liste de contrôle, entre octobre et septembre 2008.
Les résultats sont impressionnants : le taux de décès est passé de 1,5 % avant la check-list à 0,8 % après. De même, avant la liste de contrôle, 11 % des patients opérés présentaient des complications graves contre 7 % avec ce protocole systématique. Les complications ont diminué dans les mêmes proportions dans les pays riches et dans ceux en voie de développement.
La « check-list » sera exigible dès le 1er janvier 2010
En France, la mise en place d’une culture de sécurité, notamment dans les secteurs à risque comme le bloc opératoire, apparaît comme une nécessité de santé publique. En janvier 2010 la check-list sera obligatoire dans le cadre de la certification des établissements de santé.
En quoi consiste cette check-list ?
Elle est simple, systématique et ne doit pas prendre plus de quelques minutes :
* Avant l'anesthésie du patient, le médecin ou l'infirmière du bloc opératoire énonce à haute voix, alors que le malade est encore conscient et attentif, son identité, l'intervention dont il doit bénéficier, l'absence d'allergie connue, son consentement. L’endroit à opérer est confirmé par une marque sur la peau. Il faut également vérifier la disponibilité de produits sanguins.
* Avant l'incision chirurgicale, il s'agit de vérifier -encore une fois à haute voix- que toute l'équipe est bien présente, que tous les instruments nécessaires ont bien été stérilisés, que la prophylaxie par antibiotiques a été administrée si nécessaire…
* À la fin de l'opération enfin, l'infirmière vérifie, encore à haute voix, le nombre d'aiguilles, d'instruments et de compresses utilisés (pour être sûr que rien n'est resté dans l'abdomen, par exemple), que le prélèvement, s'il y en a eu, a été bien étiqueté au nom du malade…
Pourquoi cette journée à Arras ?
Pour apporter à tous les intervenants du bloc opératoire - du chirurgien au brancardier en passant par la panseuse - une culture de sécurité par la mise en place d’une méthodologie d’analyse des incidents ou accidents (évènements qui auraient pu mal tourner et ceux qui ont mal tournés).
Exemple : s’apercevoir au dernier moment que l’on va amputer la mauvaise jambe ou s’apercevoir trop tard que l’on a retiré le sein qui n’est pas malade.
De nombreuses autres erreurs humaines peuvent survenir dans la routine du stress chirurgical, dans le dosage d'anesthésie, dans les traitements antidouleur postopératoires… Un accident n’arrive jamais par accident mais résulte souvent de l’accumulation de dysfonctionnements qui, pris séparément ne sont pas décisifs, mais qui, cumulés, aboutissent à l’accident.
Au cours de cet après midi réalisé en partenariat avec la HAS qui est à l’initiative de cette check-list, des médecins (anesthésistes, chirurgiens) vont témoigner de leur expérience après avoir eux-mêmes mis en place de telles démarches au sein de leur bloc.
Qui sommes nous ?
Le Réseau santé qualité est un groupement d’intérêt public créé en 1999.
Notre rôle : promouvoir l’amélioration continue de la qualité en santé incluant l’amélioration de la qualité des soins.
Nos adhérents : les établissements de santé (publics, privés et PSPH) de la région Nord-Pas-de-Calais et Picardie.
Nos champs d’action : conseil et accompagnement, documentation, formation, information et sensibilisation.
Informations pratiques
Rencontre régionale Réseau Santé Qualité « Prévention et gestion des risques au bloc opératoire »
Date: jeudi 26 novembre 2009 de 13h 30 à 17h
Lieu : Université d’Artois, site universitaire d’Arras, bâtiment des Arts, amphithéâtre « le Dôme » (accès route de Cambrai et rue Raoul François)
Inscription gratuite et obligatoire : bplancq@reseausantequalite.com
Contacts :
Dr Isabelle VERHEYDE, directrice médicale, Réseau Santé Qualité ; Anesthésiste réanimateur, centre hospitalier de ROUBAIX. iverheyde@reseausantequalite.com - tél. : 06 85 75 68 46
Nadine AYET, Responsable du département Amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, Réseau Santé Qualité. nayet@reseausantequalite.com - tél. : 03 28 55 90 81
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